손해사정사가 알려주는 실제 현장 이야기입니다
보험사에 보험금 청구를 하다보면
"왜 이건 안 돼요?" "옆집은 받았다던데요?" 이런 상황이 끊이지를 않습니다
실손의료보험(이하 실손보험)은 가장 대중적인 보험이지만 그만큼 분쟁이 자주 발생하는 보험이기도 합니다
오늘은 실제 손해사정 업무 현장에서 가장 많이 분쟁이 일어나는 3가지 유형을 중심으로 청구 전 꼭 알아야 할 핵심 포인트를 정리해보았습니다
1. 비급여 진료비-의료 필요성 논란
실손보험은 기본적으로 치료 목적의 의료비만 보장합니다 그런데 최근 비급여 항목(건강보험 적용이 안되는 항목)이 급증하면서 의료적 필요성 여부가 보험금 지급의 최대 쟁점이 되었습니다
대표적인 분쟁사례
- 도수치료, 체외충격파치료,증식치료 등
4세대 실손보험에서는 연간 50회까지 보장이 가능하지만, 도수치료나 체외충격파, 증식치료와 회수를 합산해서 관리해요. 즉, 도수치료를 20회 받았다면 체외충격파는 30회만 가능하다는 의미죠. 자동 보장은 10회까지, 이후엔 증빙 필수 처음 10회는 비교적 쉽게 보장되지만, 11회 차부터는 증상 개선이 있다는 소견서 또는 검사 결과를 추가 제출 해야 합니다. 보험사 입장에서는 이 치료가 효과가 있는지, 단순히 반복적으로 받는 건 아닌지 판단하고 싶어 하는 거죠
- 영양수액 등
약관상 영양제 미보상에 관련된 문구는 [ 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다) 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용
(단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상) ] 으로 기재되어 있습니다.
따라서 영양제 처방이 실손에서 보상 받으려면
1) 질병치료 목적일것
2) 식약처에 허가받은 효과 효능의 약제일것
(진단받은 내역과 식약처에 등록된 효과효능에 일치하는 약제를 쓰는것 )
3) 단순 권태나 피로로 인한 영양제 처방이 아닐것 등
2. 입원 vs 통원 입원 목적의 실질성 여부
입원 보험금 문제도 상당히 많습니다 특히 단기 입원이나 검사를 위한 입원, 시술 전후의 관찰 입원의 경우 논란이 큽니다
보험사는 이렇게 묻습니다
이 입원이 정말 치료 목적이었습니까?
예를 들어서
하루 입원해서 MRI만 찍은 경우(MRI은 통원의료비의 하루 한도를 초과하므로 실비의 입원 의료비를 받을 목적이었다면 분미지급 가능)
단순 시술 전후 안정 목적 입원(통원 의료비의 한도가 낮아서 실비의 입원의료비를 받을 목적으로 6시간 병원에 체류한 경우는 실질적인 입원이 아니었다면 미지급 가능)
3. 암.상피내암 분류 -질병코드 해석차이
최근 몇 년간 가장 뜨거운 분쟁 중 하나는 암의 분류문제입니다 특히 상피내암(제자리암)과 일반암의 구분이 핵심이죠
예시)
갑상선암이지만 조직 검사상 유두암(저등급) -> 보험사는 유사암으로 분류
자궁경부이형성증 CIN3 단계 -> 환자는 암으로 주장하지만 보험사는 제자리암으로 처리
보험사는 KCD코드를 따르고, 피보험자는 의사 진단서의 '암' 표기를 근거로 주장합니다
3. 실손 중복 청구- 다른 보험사와의 중복 지급 문제
예전에는 한 사람이 여러 보험사에 실손을 가입을 해 준 경우가 많았습니다.
(지금은 단체실손과 의중복가입만 가능함)
이 때 중복으로 청구하면 이중 보상 문제가 생깁니다
예시)
A보험사 실손 + B보험사 실손에 가입한 경우 한 병원비 100만원을 두 군데 모두 청구하면 한쪽은 이미
'타보험사에서 지급받았다'며 삭감할 수 있습니다
손해사정사가 말하는 실전 조언 3가지
-진료기록지는 증거입니다
보험사와 의견이 아를 떄, 진료 기록지 만큼 강력한 자료는 없습니다
진료기록지에는 기본적으로 내원당시의 증상이나 사고 경위가 기재되어 있고 이후 어떤 처방이나 검사를 시행하였고 그 결과는 어떤 지에 대한 정보가 들어가 있습니다
이러한 기록은 법적인 자료로의 활용성이 있기 때문에 중요한 내용을 위주로 작성되는 것이 원칙인데요 담당의는 작성된 기록을 10년 이상 보존하고 관리할 의무를 지게 되고 환자 본인 또는 제3자의 요청시에는 열람이나 발급을 해주어야 합니다
진료기록지의 종류에는 의무기록사본과 동일하며 초진차트, 외래경과, 입원경과, 간호기록, 수술기록, 투약기록, 검사결과지 등이 이에 속하게 됩니다
일반병동은 물론이고 중환자실에서의 전신 상태와 특이사항에 대해서 기록하고 있습니다
이를 토대로 신체 어디에 문제가 있었고 반응도와 적응증은 무엇이며 어떤 처치가 이루어졌는 지에 대한 정보를 획득할 수 있습니다
비급여 치료는 반드시 치료 목적 문구 확인해야 합니다
시술,주사 등 비급여 치료를 받을 때에는 진료기록에 치료목적, 통증완화목적이라는 문구가 있어야 실비 인정에 유리합니다
청구 전 손해사정사 상담으로 리스크 줄이기
작은 금액이라도 미리 상담받으면 불필요한 반려나 지연을 막을 수 있습니다, 최근 보험사 심사가 까다로워졌기 때문에 사정검토가 필수입니다
마무리하며
실손보험은 단순히 치료비 돌려받는 보험이 아닙니다
약관 해석, 진단 기준, 의료행위의 성격 등 법적. 의학적 요소가 복합적으로 얽힌 분야입니다
분쟁의 대부분은 서류 불충분 혹은 기록의 해석차이에서 발생합니다
따라서 청구 전
진단서, 진료기록지, 입퇴원확인서, 수술확인서 등을 손해사정사나 전문가에게 미리 점검 받는다면 보험금 지급 지연이나 거절을 상당 부분은 예방할 수 있습니다
정리하자면 실손보험 분쟁은 다음과 같습니다
1) 비급여 진료일 경우 진료의 의료 필요성 논란
2) 입원 목적의 인정여부
3) 암.상피내암 분류의 기준차이
4) 실손 중복 청구로 인한 지급비율 분쟁
이런 경우를 명확히 이해하고 대비한다면 당신의 보험금 청구는 훨씬 빠르고 깔끔하게 처리될 것입니다