손해사정사가 알려 주는 후유장해 평가의 핵심 포인트
보험금을 청구할 때 후유장해 진단서를 받아보면 문서 하단에 낯선 용어들이 눈에 띕니다
'AMA기준' '맥브라이드 기준' 장해율 00%산정' 등등
많은 분들이 이걸 보고 물어보시죠
'이게 무슨 기준이예요? 장해율이 다르면 보험금이 달라지나요?'
정답은 '네 그렇습니다'
장해평가 기준에 따라 보험금 금액이 수백만원에서 수천만원까지 달라질 수 있습니다
오늘은 손해사정사의 시각으로 후유장해 평가에서 가장 많이 쓰이는 두 가지 기준, AMA(
American Medical Association) 기준과 맥브라이드(McBride)기준의 차이를 아주 쉽게 설명드리겠습니다
1. 후유장해 평가란 무엇인가?
후유장해란 사고나 질병이 치유된 이후에도 신체 기능리 영구적으로 손상된 상태를 말합니다
즉 단순한 아픔이나 불편함이 아니라 의학적으로 회복이 불가능하거나 영구적인 손실이 남는 경우를 의미합니다
예를 들어서
팔이 완전히 펴지지 않거나, 다리 근력이 영구적으로 떨어졌거나 시력이나 청력이 회복되지 않는 경우 등이 이에 해당하죠
보험에서는 이런 장해 상태를 숫자(%)로 평가합니다
이것을 장해율이라고 부르죠 그리고 그 장해율을 산정할 때 쓰는 표가 바로 AMA기준표 또는 맥브라이드 기준표입니다
2. AMA기준이란?
AMA는 미국의학협회( American Medical Association)에서 만든 평가 기준입니다
세계적으로 가장 널리 쓰이는 장해평가 시스템이며, 의학적.기능적 손상 정도를 세밀하게 수치화한 것이 특징입니다
1)순수 의학적 평가
노동능력 보다 신체 기능 손실 자체를 중심으로 판단합니다
예: 어깨 운동 범위 25%감소 --> 장해율 20%
2)객관적 수치화 가능
관절 각도, 근력, 감각 저하 정도 등을 숫자로 계산합니다
의사의 측정값이 명확히 있어야 산정이 가능합니다
3)국제적 통용성
세계 여러 나라의 산업재해.보험평가 기준에 참고되고 있습니다
((AMA)) 기준이 쓰이는 이유
민간 보험의 후유장해 보험금 산정 시
산업재해보상보험의 일부 항목 평가 시
법원 소송에서 의학적 손상 정도를 증명할 때
즉, 얼마나 손상되었는가에 초점을 맞춘 기준입니다
3. 맥브라이드(McBride) 기준이란?
맥브라이드 기준은 1936년 미국 의사 맥브라이드 박사가 제시한 평가방식으로, 우리나라에서는 산업재해.교통사고.손해배상 소송 증에서 오랫동안 활용되어 왔습니다
AMA 기준이 의학 중심적이라면, 맥브라이드 기준은 노동력 상실 중심적입니다
맥브라이그 기준의 핵심 특징
1) 노동능력 상실률 중심 평가
신체 손상 자체보다 일을 얼마나 못하게 되었는가에 초점을 맞춥니다
예: 손가락 한 개 절단 -> 노동능력 10~15% 상실
2) 직업별 차등 반영 가능
사무직, 육체 노동직, 전문직 등 직종에 따라 손실률이 달라집니다
예: 음악가의 손가가 절단은 손실률이 더 큽니다
3) 의학보다는 법적 실무 중심
손해배상금 산정 등 금전적 보상 기준으로 주로 쓰입니다
4. AMA vs 맥브라이드 -핵심 차이 정리
구분 AMA기준 맥브라이드 기준
판단주체 의학적 손상 중심 노동능력 상실 중심
판단기준 신체 기능의 손상 정도 직업활동에 미치는 영향
적용분야 보험사 후유장해,산재일부 손해배상, 교통사고, 재해보상
장점 객관적, 수치화 가능 실생활 반영, 현실적
단점 실제 불편한 반영이 약함 주관적 요소 많음
한 마디로 정리하면 AMA는 의학적으로 얼마나 망가졌나, 맥브라이드는 그로 인해 일을 얼마나 못하게 됐나입니다
5. 보험에서는 어떤 기준을 쓸까?
보험사마다 기준이 다릅니다
대부분의 생명보험,손해보험 후유장해 특약은 회사에서 정한 장해분류표 또는 AMA 기준에 따른 장해율을 적용합니다
반면, 자동차사고 손해배상(법원기준)이나 산재보상금 산정에서는 맥브라이드 기준 또는 노동능력 상실률 산정표를 적용합니다
예를 들어
암보험, 실손보험, 후유장해 특약 -> AMA기준
교통사고 합의금, 산재 위자료 -> 맥브라이드 기준
따라서 같은 사고라도 보험금 청구인 지 법적 배상인지에 따라 장해율이 전혀 다르게 산정됩니다
6. 손해사정사가 보는 실무포인트
실제 현장에서는 이런 경우가 많습니다
-병원은 AMA기준으로 작성했는데 보험사는 우리 약관표에는 다른 기준을 쓴다며 감액
-반대로 맥브라이드 기준 진단서를 냈는데 의학적 장해율이 다르다며 인정 않함
즉 기준 불일치가 보험금 분쟁의 큰 원인입니다
손해사정사의 실무 팁
1) 청구 전 반드시 약관상 적용 기준을 확인하세요
2) 진단서 발급 시 보험 청구용 AMA기준으로 부탁드립니다 라고 의사에게 의사를 명확히 전달합니다
3) 장해율이 애매할 경우 진료 기록지, 영상자료.근전도 결과로 보완 가능합니다
4) 동일 부위 장해라도 가능 제한의 정도에 따라 지급률이 크게 달라집니다
7. 장해진단서 제출 시 가장 흔한 실수
1)기준표 누락
-->진단서에 AMA기준 문구가 빠지면 보험사가 반려합니다
2) 장해율 불일치
-->진단서와 소견서, MRI 기록에서 수치가 다르면 재심사대상입니다
3) 일시적 장해 오인
-->아직 치료 중인데 장해진단서를 발급받으면 영구장해 아님으로 판단되어 지급 거절됩니다
4) 중복부위 평가
-->동일 팔.다리에 여러 손상이 있어도 중복 산정이 제한됩니다
8. 마무리-기준을 아는 것이 보상의 시작입니다
보험금 청구의 핵심은 기준을 아는 것입니다 의사는 의학적으로만 평가하고 보험사는 약관에 맞게 해석합니다
그 사이에서 기준이 엇갈리면 피보험자는 손해를 볼 수 밖에 없습니다
그래서 손해사정사의 역할이 중요합니다 약관문구, 진단근거,직업적 손실을 종합적으로 판단해야 합니다
어떤 기준으로 평가해야 하는 지, 어떤 서류를 제출해야 불이익이 없는 지 전문적으로 검토해야 정확한 보상을 받을 수 있습니다
((결론))
보험금 청구 시에는 반드시 AMA기준을 확인하고 법적 배상에서는 맥브라이드 기준을 참고해야 합니다 두 기준을 혼동하면 보험금이 줄거나 거절될 수 있다는 사실 명심!!