손해사정사가 알려주는 보상 기준과 실제 사례
암 진단을 받고 수술까지 마쳤다면 이렇게 생각할 수 있습니다 "이제 끝났다. 다행이다"
하지만, 치료 이후에도 신체에 남는 기능저하나 장해 때문에 일상생활이 어려워지는 경우가 많습니다
이 때 암수술 후 후유장해 보험금을 받을 수 있을까? 하는 질문을 자주 받습니다
정답은 '가능한 경우도 있고 불가능한 경우도 있다' 입니다 핵심은 후유장해의 의학적 기준과 보험약관의 해석에 달려 있습니다
오늘은 손해사정사의 시각으로, 암 수술 이후 후유장해 보상이 가능한 경우와 그렇지 않은 경우를 구체적인 예시를 통해 알아보겠습니다
1. 후유장해란 무엇인가?
먼저 후유장해의 정의부터 정확히 짚고 가야 합니다
후유장해란 질병이나 상해의 치료가 끝난 후에도 신체 기능이 완전히 회복되지 않아 영구적 또는 장기간 남는 신체적.정신적 손상을 말합니다
예를 들어
-팔이나 다리의 일부 절단
-장기 절제 후 기능저하
-신경 손상으로 인한 감각 마비
이처럼 신체 일부의 기능이 영구적으로 손상된 경우에 후유장해로 평가가 됩니다
보험에서는 통상적으로 장해지급률을 정하며 해당 장해율에 따라 보험금을 산정하게 되는 것이죠
2. 암수술 후에도 후유장해가 남을 수 있다
암은 단순히 종양만 제거하면 끝나는 질병이 아닙니다 암세표의 침범 범위, 수술 부위, 절제한 조직의 기능 등에 따라 신체에 상당한 기능 저하가 남을 수 있습니다
예를 들어
유방암 수술 후: 림프부종, 팔의 운동 제한, 감각저하
갑상선암 수술 후: 갑상선 전절제 ---> 평생 호르몬 복용 필요
위암 수술 후: 위 절제 후 소화불량, 체중감소
대장암 수술 후: 인공항문(장루)설치, 배변조절장애
후두암 수술후: 음성상실, 호흡곤란
뇌종양 수술후: 운동마비. 언어장애
이처럼 암수술 후에 생기는 후유증이 일상생활에 상당한 지장을 줍니다.
3. 암 수술 후 후유장해 보험금이 가능한 조건
암 진단비와는 달리 후유장해 보험금은 단순히 암을 앓았다는 사실만으로는 지급되지 않습니다
다음의 요건이 충족되어야 합니다
구분 조건
원인 직접적인 신체손상이어야 함
상태 치료 종결 후에도 회복되지 않는 영구적 기능장야여야 함
평가기준 보험약관에 명시된 장해지급률표에 해당해야 함
즉, 단순히 수술을 했다고 해서 후유장해로 인정되지는 않습니다. 기능이 영구적으로 손상되었다는 객관적 근거아 있어야 합니다
4. 후유장해 보상이 인정되는 사례
- 유방암으로 겨드랑이 림프절을 절제하면 림프 순환이 막혀 팔이 붓고 감각이 둔해지는 림프부종이 생길 수 있습니다
이럴 경우 상지의 기능장해(운동장해)로 인정될 가능성이 있습니다
-후두암 환자가 후두를 절제하면 말을 할 수 없거나 인공후두를 사용해야 합니다 씹어먹거나 말하는 장해가 남을 수 있습
니다
-대장암으로 항문 기능을 유지할 수 없어 복부에 인공항문(장루)를 설치한 경우, 장해율 30%로 인정이 됩니다
-뇌종양 수술 후 반신마비, 시야장애, 언어장애 등이 남으면 보험에서는 신경계의 장애로 인정될 수 있습니다
이 외에도
위의 전부를 잘라 내었을 때 - 후유장해 50%
폐 한쪽을 전부 잘라내었을 때 -후유장해 30%
폐의 부분절제 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소가 필요하며 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능이
정상예측치의 40%이하로 저하된 때 - 15%
간의 3/4이상을 잘라내었을 때 - 후유장해 50% 가 인정됩니다
5. 후유장해로 인정되지 않는 경우
암 수술 후 모든 상태가 장해로 인정되는 것은 아닙니다. 아래와 같은 경우는 보상제외로 판단됩니다
- 수술 후 일시적인 통증이나 피로
- 흉터 미용적 불편함
- 재활치료로 회복 가능한 일시적 장해
- 약물치료로 조절 가능한 내분비 이상
즉 영구적 손상이어야만 장해로 인정되며 단순한 불편함이나 감정적 스트레스는 해당되지 않습니다
6. 후유장해 보험금의 청구 절차
암 수술 후 후유장해 보험금을 청구하려면 후유장해진단서와 객관적 의학자료가 필요합니다
청구 절차는 다음과 같습니다
1) 치료 종료 후 6개월 이상 경과(장해의 종류에 따라 기간 다르게 설정됨)
2) 주치의로부터 후유장해 진단서 발급
진단서에 장해부위, 정도, 예후가 명확히 기재되어야 합니다
3) 보험사 제출서류 준비
진단서, 의무기록사본, 수술기록지, 병리결과지
4) 손해사정사 평가 및 지급 결정
보험사는 손해사정 절차를 거쳐 장해율을 평가합니다
7. 후유장해 평가의 핵심-장해지급률표
보험사마다 약관은 다르지만 대부분 장해지급률표(신체부위별 기능장애 비율)를 기준으로 합니다
예를 들어
장해 부위 지급률(예시)
한쪽 눈 실명 50%
한쪽 팔의 손목이상을 잃었을 때 60%
간장의 장기이식을 한 경우 75%
방광의 저장과 배뇨기능 완전 상실 75%
암 수술 후 남은 증상이 위 기준에 해당한다면 보험사는 그 비율만큼 보험금을 산정해서 지급합니다
8. 실제 인정사례
육종암으로 진단되어 5번의 암수술 후 결국 폐로 전이되어 한쪽 폐절단한 내용 후유장해보험금 30% 지급
간의 75%를 절제하여 후유장해50%지급
유방암 수술 후 림프부종의 지속으로 상지운동장해 후유장해 20%지급
마무리- 암 완치 후에도 남은 상처 보상받을 수 있습니다
암은 단순히 병의 치료로 끝나지 않습니다. 그 이후의 삶 즉 후유증과 기능저하도 환자의 현실입니다
보험의 본질은 위험의 보상입니다 따라서 수술 후에 남은 장애가 명확하다면 이는 충분히 후유장해 보험금 지급 사유가 될 수 있습니다
다만, 모든 사례가 인정되는 것은 아니므로 의학적 근거와 약관해석이 중요하며 필요 시에 손해사정사의 도움을 받는 것이 현명합니다