**목차**
1. 개념 정리 및 발생 배경
2. 의료분쟁이 자주 발생하는 이유
3. 구체적 분쟁 포인트 및 설명
4. 실무적으로 유의할 점
5. 최근 동향 및 제도적 시사점
허혈성 심질환은 대한민국에서 사망률 상위에 위치한 심각한 질환 중 하나입니다 협심증, 심근경색 등이 대표적이며 환자 수는 해마다 증가하고 있습니다 이러한 심장질환에 대비하기 위해서 많은 이들이 생명보험이나 실손의료보험, 질병보험 등에 가입을 하지만 막상 보험금을 청구하면 보험사와의 분쟁이 발생하는 사례가 빈번합니다
보험사는 '해당 질병이 보험약관상 보장 대상이 아니다' '계약 전 고지의무 위반' '기왕증'등을 이유로 보험금 지급을 거절하는 경우가 많습니다 이번 글에서는 실제 분쟁 사례들을 중심으로 허혈성 심질환 관련 보험금 분쟁의 핵심 쟁점들을 알아보겠습니다
1.개념 정리 및 발생 배경
먼저 분쟁 쟁점을 이해하기 위해 해당 질환의 개념과 진단 범위, 특징을 간단히 짚고 넘어가겠습니다
허혈성 심질환(Ischemic Heart Disease, IHD)란 심장근육애 혈액.산소 공급이 부족해 심근 손상 또는 기능 저하가 발생하는 관상동액계 질환군을 말합니다
국내 표준 질병코드(KCD)상 'I20~I25: 허혈성 심질환(협심증, 심근경색 등)' 범주에 속합니다
대표 질환으로는 협심증, 급성심근경색 , 허혈성 심장병 등이 있으며 위험요인으로는 고혈압.당뇨.고지혈증.흡연.비만.운동부족 등이 있습니다 이 질환은 응급성을 가지는 경우가 많고 치료.관리 시점이 늦어질 경우 심근괴사, 심부정, 부정맥, 사망까지 이어질 수 있어 의료분쟁, 보험분쟁,산재분쟁에서 많이 등장합니다
2. 의료분쟁이 자주 발생하는 이유
허혈성 심질환이 분쟁 대상으로 자주 거론되는 이유는 다음과 같습니다
1)증상의 비특이성
가슴 통증, 호흡곤란, 식은땀 등 증상이 있지만 때로는 경미하거나 전형적이지 않은 경우가 있고 진단이 늦어지거아
오진될 여지가 큽니다 이로 인해 의료진이 적절한 검사.치료 시점을 놓쳤다는 주장 또는 반대로 구조적으로 어렵다는
방어가 나올 수 있습니다
2)관상동맥 협착.폐색 정도의 해석 다양성
관상동맥협착률이 어느 정도여야 허혈성으로 인정 되는 지, 혈관중재술(PCI)또는 우회술(CABG)이 필요했는 지 여부
등에 전문가 의견이 갈리는 경우가 많습니다
3)시술 및 치료의 시급성 민 적정성 문제
급성 심근경색 등에서는 골든타임(예:관상동맥 중재 시술까지 걸린 시간)이 생존 및 후유장해 여부에 큰 영향을 미칩
니다 의료진이 응급처치.혈관개통을 적시에 했느냐 여부가 쟁점이 됩니다 반대로 만성,안정형 허혈 상태에서는 치료
시점.방법 선택(약물vs 중재술) 등이 다툼의 대상이 됩니다
4)보험약관 및 진단급여 기준의 해석
보험상품에서 허혈성 심장질환, 급성 심근경색, 협심증 등 용어 차이나 진단코드(I20, I21 등)가 실제 보장 여부를 갈라
놓는 경우가 많습니다 가입 당시 고지의무 위반, 기왕증 존재 여부, 가입 후 재발 여부 등이 문제 됩니다 또한 보험사와
가입자간에 협착률 % 기준이 맞느냐 시술이 반드시 이뤄졌느냐 등의 해석 다툼이 많습니다
5)산재(업무관련성) 문제
허혈성 심질환이 업무스트레스.과로.야근 등의 업무환경과 직접 연관이 있는 지, 인과 관계가 인정될 지 여부가 쟁점이
됩니다 업무성 질병으로 인정되면 보상범위가 달라지므로 인과관계 증명과정에서 분쟁이 생깁니다
6)의료과실 여부
진단 지연.오진.처치지연.설명서 미작성 등 의료과실을 주장하는 경우가 많습니다
반대로 의료기관. 의사는 환자의 기저질환.환자 자체 위험요인 등을 이유로 책임을 회피하려는 경우도 있습니다
3. 구체적 분쟁 포인트 및 설명
아래는 허혈성 심질환 관련 의료.보험.산재 분쟁 시 자주 등장하는 포인트입니다
1)진단의 적절성
**환자가 흉통.호흡곤란 등의 증상을 호소했음에도 진단검사를 늦게 했거나 오진한 경우, 책임 여부가 다툼이 됩니다
예컨대 흉통을 단순 소화불량 또는 위장문제로 판단해 관상동맥질환을 간과한 사례가 있습니다
**진단검사 종류와 시점이 중요합니다
예컨대 기본 심전도(ECG), 심장효소검사,심초음파, 관상동맥조영(혹은 CT관상동맥) 등이 적절히 시행됐는 지 여부
가 제기됩니다
**또한 협심증이나 만성 허혈 상태에서 허혈이 있었음을 객관적으로 입증할 수 있는 지가 분쟁포인트입니다
협착률(관상동맥 내경이 몇% 협착됐는 지) 혈류감소 여부(FFR 검사 등) 등이 논점이 됩니다
2)처치(치료) 적절성 및 시급성
급성 심근경색의 경우 응급 시술(관상동맥 중재술 = PCI 도는 스텐트 삽입, 혹은 우회수술)이 얼마나 빨리 이루어졌
는 지가 궁금합니다 도어투발룬(time from admission to balloon) 등이 해외자료에서 권고되며, 지연됐을 경우 후
유장애 및 사망 위험이 커집니다
만성 허혈성 상태에서는 약물치료(항혈소판제,스타틴,베타차단제 등)와 더불어 중재술을 언제 어떤 기준으로 해야 했는 지 여부가 쟁점이 됩니다 또한 치료 후 적절한 관리(재활, 생활습관교정, 위험인자 조절) 여부도 이후 장애 및 재발과 직접 연결되고 이로 인해 의료기관 책임이 다툼 대상이 됩니다
3)설명의무 위반
치료 전 환자에게 시술의 위험성, 대안 치료법, 치료시점 지연 시의 위험 등을 충분히 설명하고 서면 동의를 받았는 지가 다툼이 됩니다
특히 시술 도중 또는 시술 후 발생 가능한 합병증(출혈,부정맥,스텐트재협착,신부전 등)과 이를 인지하고 환자가 동 의했는 지가 중요합니다
설명서 작성 누락 또는 구두설명만 있었던 경우, 나중에 의료과실이나 책임문제로 연결될 수 있습니다
4)인과 관계 및 손해발생
의료행위의 잘못이나 지연이 실제로 사망 또는 후유장애를 초래했는 지 인과관계가 핵심입니다
예컨대 관상동맥 폐색이 있었음에도 치료가 늦어 광범위 심근괴사가 발생했다면 이 지연이 손해의 직접 원인이 됐 는 지가 판단됩니다
반대로 환자의 고령,다발성 기저질환(고혈압,당뇨,고지혈증,만성신질환 등)이 있어 결과를 회피할 가능성이 있는
경우 의료기관 측은 이를 원인으로 제시하기도 합니다
산재의 경우 업무상 스트레스.야근 등이 해당 질환발생에 기여했는 지 또는 단순한 업무와 무관한 일반성 질병인
지 가 쟁점입니다
5)보험금 지급 및 약관해석
보험약관에서 허혈성 심장질환 을 어떻게 정의하는가, 가입자가 받은 진단명(협심증.심근경색 등)이 보장범위에 해 당하는가가 매우 중요합니다
예컨대 협심증 진단은 받았으나 관상동맥 협착률이 낮거나 시술이 필요없었다는 이유로 보험금 지급이 거절되는 사 례가 있습니다
가입 당시 기왕증(이미 진단된 관상동맥질환.협착 등)이 있었는 지 또한 가입 후 빠른 재발이 있었다면 보장 제외 또 는 감액 사유가 됩니다
보험사와 가입자 간 계산상 다툼이 되는 항목으로는 진단코드(I20/I21 등) 시술여부,입원기간, 유장애 유무,협착률 기준 등이 있습니다 또한 보험 분쟁에서 피해구제 합의율이 낮다는 통계도 있습니다
6)산재(업무상질환) 인정 쟁점
직업적 과로.업무스트레스.야간근무.교대근무 등이 허혈성 심질환 발병 또는 악화의 원인이 될 수 있는 지가 주요
쟁점입니다 업무상 질병으로 인정되려면 통상적 업무범의를 넘는 과로, 업무환경의 악조건 등이 있어야 하며 해당
질환이 발생한 시점과 업무 부담 사이에 시간적.인과관계가 증명되어야 합니다
특히 사망 또는 심각한 후유장애가 발생했을 경우 산재 인정이 되면 보상범위가 커지기 때문에 기업.노동자 양측 모 두 쟁점이 됩니다
업무상 과로.스트레스 입증.근무일지, 카드사용내역, 교대근무기록, 야간 근무 등 업무와 질환 발생 사이의 시간적 근접성, 업무강도 및 연속성이 중요합니다. 허혈성 심질환의 경우 응급성.돌발성이 있는 만큼 발생 직전 업무상
불가피한 과로 또는 긴장 상태 여부도 검토하는 것이 좋으며 산재 인정 후 치료기록.추적관찰자료 보관도 필요합니
다
7)판례.사례
사례1) 의료과실 관련 판례
사건명: 한국의료분쟁중재원
선천성 심질환 교정술을 위하여 입원한 소아 환자가 저산소성 허혈성 뇌손상을 입고 결국 심인성 쇼크로 사망
>>쟁점
**진정제 투여 이후 환자감시 및 대응이 적절했는가
**투여 전 설명의무 이행 여부
**기저 질환(선천성 심질환)의 영향 vs 의료 행위의 인과 관계
>>결과:의료분쟁중재원이 과실과 손해발생 사이 인과관계를 일부 인정 --->의료 기관이 보상 책임을 지도록 조정되었음
>>시사점: 허혈성 상태를 가진 환자에 있어 투약 후 감시 및 설명의무가 매우 중요하다는 점이 강조된 판례입니다
사례2) 보험금 제대로 안 주다니 **보험사 제재 받아
보험사가 가입자가 허혈성 심질환 진단을 받았음에도 보험 약관에서 정한 보장 범위에 해당하지 않는다며
보험금 지급을 거절하였다가 금융감독원 제재를 받은 사례 특히 허혈성 심질환 진단비 지급거절 및 지급지연이 문제됨
>>쟁점
**보험 약관중 '허혈성 심질환 진단비의 정의 및 적용요건
**가입자 고지의무 위반 여부 및 기왕증 존재 여부
**보험사 측의 지연지급 및 부당 거절 책임
>>결과: 해당 보험사에 과태료.과징금 부과 ->보험업계에서도 허혈성 심질환 관련 약관 해석 및 지급기준 재검토 요구증가
>>시사점: 보험청구 시 진단명+진단결과 +시술여부 등이 명확히 갖춰져야 하며 보험사는 약관 적용기준을 명확히 해야
한다는 점이 강조됩니다
사례3) 산재(업무상 질병)인정 관련
인테리어 공사 현장 작업 반장의 급성심근경색 산재 심사 결정 사례
>>쟁점
**업무상 과로 기준 충족 여부(근무시간, 야간.휴일 근무 등)
**기존 기저질환이 있음에도 인과관계를 인정할 수 있는 지
**업무상 스트레스.과로 외 다른 자연발생적 요인이 우선인지
>>결과: 업무 관련성이 인정되어 산재로 승인됨
>>시사점: 허혈성 심질환이 이미 위험요인을 가지고 있어도 업무상 과로 또는 스트레스가 결정적 요인이라면 산재 인정
가능성이 있다는 점이 중요합니다 또한 근로시간.업무강도 등 객관적 자료 확보가 핵심입니다
4.실무적으로 유의할 점
***가입자 입장***
허혈성 심질환 진단을 받은 경우에는 진단명. 검사결과(관상동맥 협착률 혈류저하 여부 등) 시술유무를 구체적으로 확인해야 합니다 보험 가입 당시 고지사항(기왕질환.가족력.검사이상 등)을 정확히 확인하고 약관에서 허혈성 심장질환 심근경색 협심증 등의 정의를 이해해야 합니다
보험 청구 시 진단코드(I20~I25 등), 검사.시술내역, 입원기간, 후유장애 여부 등을 정확히 제출해야 합니다
지급 거절 통보를 받은 경우, 보험사가 거절한 사유(협착률 미달, 시술없음, 기왕증 등)를 분석하고 전문가 평가를 받는 것이 좋습니다
산재를 신청하려는 경우에는 업무관련성(과로, 야근, 스트레스, 동시간 외 업무 등)과 인과관계를 정리하고 근무기록.의무기록.검사자료 등을 확보해야 합니다
분쟁이 발생하면 전문 의료감정.법률자문을 받는 것이 도움이 됩니다
***보험사 입장***
보험사 역시 허혈성 심질환 보장범위(진단명, 검사기준, 시술기준, 입원기간, 후유장애기준 등)를 내부 약관 및 지급기준에 따라 명확히 규정해야 합니다
가입자에게 보장범위.면책사항.기왕질환 여부 등을 충분히 설명하고 고지의무 위반 여부를 검토해야 합니다
지급 거절 시에는 거절사유를 명확히 전달하고 필요 시 외부 의료감정 등을 활용하여 객관적 근거를 확보해야 합니다
또한 분쟁이 반복되는 영역이라는 점에서 내부심사체계 및 사후 관리체계를 갖추는 것이 바람직합니다
5. 최근 동향 및 제도적 시사점
보험 분쟁 피해구제 통계를 보면 최근 5년간 보험 분야의 피해구제 합의율이 매우 낮은 수준입니다 이는 허혈성 심질환 등 복잡한 질환 관련 보험청구.분쟁이 다수라는 점을 반영합니다
보험약관 측면에서 허혈성 심장질환, 급성심근경색, 협심증 등의 용어 정의가 가입자.보험사 간 해석차를 만들어 왔습니다 이에 따라 약관 작성 시 보다 명확하고 구체적인 진단기준 및 시술기준이 중요하다는 지적이 나옵니다
산재 인정 범위가 확대되는 추세에서 심혈관질환도 업무관련 질병으로 인식되는 흐름입니다 이에 따라 허혈성 심질환의업무인과관계를 입증하는 자료 수집이 중요해졌습니다