손해사정사가 알려 주는 현명한 선택
병원에 다녀오면 진료비와 약제비, 검사비에 의료비 지출이 만만치 않습니다
이럴 경우에 많은 분들이 "보험이 있으니까 괜찮겠지"라고 생각하지만, 정작 어떤 보험이 어떻게 보장되는 지
정확하게 아는 분은 많지 않습니다
특히나 수술비보험과 실손의료보험(실비보험)은 비슷한 듯 보이지만 구조와 목적이 완전히 다르다고 볼 수 있습니다
이 두 가지를 제대로 구분해야 불필요한 중복가입을 피하고, 보장을 최대한 효율적으로 활용할 수 있습니다
오늘은 손해사정사의 입장에서 두 보험의 차이점과 실제 청구 현장에서의 사례까지 풀어드리겠습니다
실비보험(실손의료비보험)이란?
실비보험은 병원이나 약국에서 실제로 지출한 의료비를 일정 비율로 돌려받는 구조의 보험입니다
병원비를 쓴 만큼 보장해주는 보험이죠
예시를 한번 들어 볼까요?
병원비 20만원 결재했다고 가정을 했을 때 병원비 20만원 중에서 건강보험 공단 부담액이 10만원이고 본인부담금 10만원이었다면, 건강보험공단부담액은 실비의 영역이 아니므로 제외시키고, 본인부담금 10만원에서 외래 자기부담금 2만원을 공제한 8만원을 실비보험에서 보장 받을 수 있는 구조입니다
현재 판매 중인 실비보험은 4세대 실손으로 급여 항목과 비급여 항목이 분리되어 있으며, 비급여 항목의 이용량에 따라(100만원 이상) 다음해의 보험료가 할증되는 차등형입니다(최대300%할증)
수술비 보험이란?
반면에 수술비 보험은 이름 그대로 수술을 받으면 정해진 금액을 일시금으로 지급하는 보험입니다
다시 말씀 드려서 실제로 쓴 병원비와는 아무 상관없이 약관에서 정한 수술코드에 해당이 되면 정해진 금액을 지급하는
구조입니다
간단한 예시를 들어볼까요?
백내장 수술 시: 30만원 정액 지급
갑상선 절제술 시: 100만원 정액 지급
심장 스텐트 시술 시: 200만원 정액 지급
이처럼 진단코드와 수술분류코드, 수술명이 기준이 되기 때문에 실비보험처럼 실제 지출 영수증이 아닌 수술 여부를 중심으로 판단을 하게 됩니다
수술비는 여러 보험사에 다수의 수술비 특약을 가입하더라도 중복보장이 가능하며 갱신주기도 실비처럼 1년 갱신이 아닌 10년,20년,30년 등 다양한 갱신주기도 선택할 수도 있고
갱신하지 않는 비갱신으로도 가입이 가능하기 때문에 실비보험보다는 선택의 폭이 넓다고 할 수 있습니다
실제 청구 사례로 이해하기
1: 맘모톰 시술을 받았어요
맘모톰은 유방양성종양 제거를 위한 비절개 시술입니다
비급여 시술로 실비보험에서는 일부만 보장되지만 수술비 보험에서는 지급이 거절되는 경우도 있습니다
손해사정tip: 맘모톰은 조직 절제로 분류되지 않으므로 수술비 청구에서 불인정 될 수 있습니다
다만, 보험사마다 약관해석이 다를 수 있으므로 수술기록지와 영상자료를 첨부하면 유리합니다
2. 백내장 수술을 받았어요
백내장은 사물이 안개가 낀 것처럼 흐려 보이는 증상이 나타나는 안과 질환입니다
일반적으로 60세 이상이 되면 전체 인구의 70%가, 70세 이상이 되면 90%가 백내장 증상을 경험한다고 합니다
이럴 경우 수정체를 삽입하게 되는데, 단초점이냐 다초점이냐에 따라서 의료비는 차이가 많이 납니다
손해사정tip: 백내장 수술 시 (다초점렌즈삽입) 실비보험에서는 통원으로 간주하여 20~30만원 정도밖에 보상되지 않으니
정액 지급하는 수술비 특약을 가입하는 것이 실비에서 지급되지 않는 부분에 대한 손실을 줄일 수 있는 방법
중 하나입니다
이렇듯 실비보험과 수술비 보험은 대체가 아닌 서로 서로 보완관계라고 생각하시면 됩니다
실비보험은 일상적 병원비를, 수술비보험은 예상치 못한 큰 수술의 부담을 덜어줍니다
따라서 둘 다 함께 구성을 한다면 의료비 공백을 줄일 수 있습니다
가입 시 주의할 점
-. 중복보상의 가능여부입니다
실비보험은 중복이 불가하고, 반면 수술비보험은 다른 보험과 중복으로 혜택을 받을 수 있습니다
-. 갱신주기의 확인입니다
실비는 1년 갱신형이라 보험료가 매년 바뀌고(나이,손해율 등), 수술비는 갱신형과 비갱신형 상품이 공존하며
갱신주기도 1년이 아닌 장기간이라 갱신에 대한 부담이 작습니다
-, 보장범위를 꼼꼼히 확인합니다
실비는 모든 치료행위 중심이고 수술비는 경우에 따라서 코드 등록된 수술만 가능할 수 있습니다(보험사마나 다름)
-. 약관상 수술의 정의를 확인하셔야 합니다
피부절개나 내시경을 통한 생체조직 절제 등의 문구를 반드시 확인하셔야 하며
시술이나 주사, 약물 주입 등은 보험사의 해석에 따라 보상여부가 달라지기도 합니다
손해사정사가 본 결론
실비보험은 실손형이고, 수술비보험은 정액형입니다 그러므로 둘은 경쟁관계가 아니라 상호 보완의 관계입니다
- 수술비보험: 갑작스러운 목돈이 필요할 때
- 실비보험: 일상 의료비와 통원 치료비의 절감용
따라서 실비보험을 기본으로 하고 수술비보험으로 보완하는 구성이 가장 효율적입니다
보험은 단순히 보장금액의 크기가 아니라 내 상황에 맞는 구조가 더 중요합니다
소액이라도 청구 경험이 쌓이면 보험에 대한 신뢰감과 활용도가 달라집니다
마무리하면서
실비보험은 병원비의 기본 방패이고 수술비보험은 수술 시의 한방 지원금입니다
두 상품의 차이를 정확하게 이해하고 가입한다면 병원비 부담없는 삶에 한걸음 더 다가설 수 있습니다
보험은 선택이 아니라 준비입니다
오늘의 준비가 내일의 불안을 막는 가장 현실적인 방법이지 않을까 생각합니다