보험은 '혹시 모를 미래의 위험'에 대비하기 위한 안전장치이자 약속입니다
하지만 사고가 나서 정작 보험금을 받을 때에 가장 많은 분들이 가입을 후회하는 이유 중 하나는
'약관을 제대로 읽지 않았기 때문'입니다
손해사정사로 현장에서 상담하다 보면 보험가입자들이 약관을 제대로 읽지 않은 채 설계사의 설명만 듣고 서명한 경우가 대부분입니다 그도 그럴 것이 약관에 쓰이는 보험용어 자체가 어려워 일반인이 해석하기에 어려움이 많은 것도 사실입니다 그 결과 인지하지 못해 보상받을 수 있는 부분을 놓치거나 반대로 보상 불가 항목을 받을 수 있다라고 착각하는 일이 생기기도 합니다
오늘은 보험 약관에서 반드시 확인해야 하는 세 가지 핵심 포인트를 손해사정사의 시각에서 알기 쉽게 풀어 드리겠습니다
1. 보장 내용 - 무엇을 ,언제, 얼마나 보장할까?
가장 기본적이지만 그래서 가장 중요합니다. 보험의 본질은 보장이기 때문인데요 약관의 보장 내용은 보험금 지급의 근거가 되는 핵심 항목입니다
예를 한 번 들어 볼까요?
갑상선암이라고 하는 같은 암이라도 어떤 약관에는 갑상선암을 일반암으로 분류하고 또 다른 약관에서는 소액암으로 분류하기도 합니다
이런 차이 하나로 보험금 지급금이 수백만원에서 수천만원까지 달라질 수 있다는 사실입니다
또한, 대부분의 분들이 가입하고 있는 수술비 특약이나 입원비 특약도 약관마다 정의가 다릅니다
수술을 1-5종으로 나누기도 하고 어떤 수술은 비급여 수술은 보장을 안하기도 하며 입원 또한 6시간 이상 병원에 머무르는 것으로 보지만 실질적인 입원이 아니면 입원으로 보지 않는 경우도 발생하여 입원임에도 보험금 청구를 했다가 통원으로 지급받는 사례들이 늘고 있는 것이 현실입니다
보장 항목을 살펴볼 때는 다음 세 가지를 함께 확인하시는 것이 좋습니다
1) 보장명(예: 암수술,입원,상해,질병)
2) 보장조건(예:진단명,코드,입원일수 등)
3) 보장금액(예:1회 한도, 연간 한도, 보장기간 등)
2, 면책사항- 이럴 때는 지급하지 않습니다
면책 사항은 보험금을 받을 수 없는 조건입니다
이 부분을 놓치면 정말 억울한 상황이 생길 수 있습니다
실제 사례를 들어 볼까요?
한 가입자가 보험 가입 후 90일이 지나지 않은 상태에서 위암 진단을 받고 보험사에 암진단금을 청구했습니다
하지만 대부분의 약관에는 가입일로부터 90일 이내에 발생한 암은 보장에서 제외된다는 면책조항이 있습니다
결국 보험사는 면책 기간 내 암 진단이라는 이유로 지급을 거절하겠죠
또 다른 예로
사고로 인한 사망 보험금 청구 시 자살이나 고의적 사고 또는 음주 운전 등은 거의 대부분 보험에서 보장하지 않습니다
보험회사에서는 고의를 절대적 면책사유로 규정하고 있습니다
tip: 면책사항은 약관에서 보상하지 않는 손해라는 제목으로 정리가 되어 있습니다
꼭 체크해야 할 대표적인 면책 항목은 다음과 같습니다
1) 고의로 인한 손해(예: 자살 등)
2) 면책기간 내 질병 발생 (예: 암보험)
3) 비급여 시술 및 미승인 치료(예: 미용목적시술 등)
3. 보험금 청구 조건- 어떻게 청구해야 받을 수 있나?
보장 받을 권리가 있어도 청구 과정에서 서류 미비나 절차 착오로 인해 보험금이 보류되거나 감액 지급되는 경우가 생기기도 합니다
-실무에서 자주 보는 문제들
진단서는 받았는데 진단명이 코드와 일치하지 않을 때
수술을 했지만 약관상 수술의 정의에 해당하지 않을 때
입원을 했지만 입원기간이 약관보다 짧을 때
청구서류 누락 등(예: 진단서, 입퇴원확인서 누락 등)
보험사는 약관에 근거해 서류와 진단명을 검증합니다 따라서 약관에서 요구하는 청구 요건을 정확히 확인해야 합니다
tip: 청구 전 반드시 확인할 것
1) 진단서의 병명과 약관의 보장질병 코드와 일치하는가
2) 청구 항목별로 필요한 서류를 준비했는가
(예: 입원일당을 받고 싶다면 -> 입퇴원확인서, 수술비가 받고 싶다면-> 진단서 등)
3) 보장기간(계약일 기준)과 면책기간이 지난 시점인가
손해사정사가 알려 주는 약관 읽는 방법
많은 분들이 약관을 두꺼운 책자처럼 여기지만 사실은 보험금의 지도이며 길을 찾게 도와주는 네비게이션 입니다
보장내용,면책,청구 조건 이 세가지만 정확히 읽어도 당신은 이미 보험 소비자 중 상위 10%에 속합니다
읽고 싶은 책을 펼친다고 생각해보겠습니다. 우선 들어가는 글과 목차가 눈에 들어오겠죠
약관도 마찬가지입니다. 목차의 제목을 읽으면서 전체적인 숲을 보고 알고 싶은 보장의 페이지를 찾아가서
하나씩 짚어가며 읽어가다 보면 점차 글자들이 익숙해지면서 약관과 친해질 수 있게 됩니다
요즘에는 해당 보험사의 홈페이지에 접속한 후에 상품공시실에 들어가면 판매중지 된 상품의 약관까지 모두 볼 수 있습니다
약관이 마냥 어렵다고 느껴진다면 다음 순서로 읽어 보는 것은 어떨까요
1) 목차보기 -> 큰 그림 이해
2) 보장 세부내용 -> 각 항목별 조건 파악
3) 보장하지 않는 손해(면책) -> 제외항목 체크
4) 청구절차 및 제출 서류 -> 실제 청구 흐름 확인
결론- 약관은 보험금의 설명서입니다
어떤 제품을 구매할 때 보는 것이 사용설명서이듯이
약관은 보험금의 설명서이며 약속입니다
그 약속의 모든 내용은 설계사의 말이 아닌 약관에 있습니다
보험금을 제대로 받는 사람과 받지 못하는 사람의 차이는 운이 아니라 바로 약관의 이해도 차이입니다
약관을 읽지 않으면 보험은 단순히 종이 계약서에 불과하겠지만 약관을 읽고 이해한다면 그 보험은
당신의 든든한 보상파트너가 됩니다
손해사정사의 경험으로 볼 때 약관의 세 가지-보장내용,면책사항,청구조건 - 이것만 정확히 이해해도 당신의 보험금 수령률은 확실히 달라집니다
가입 전에는 보장내용과 면책 조건을 사고 후에는 청구 요건과 제출 서류를 반드시 확인하는 것을 권장합니다
이해가 어렵다면 손해사정사나 전문가 상담을 통해 약관 해석을 받아보세요
정리하자면
보험약관은 글자 덩어리가 아니라 보상의 기준서 입니다
오늘 이 글을 읽은 당신은 약관을 읽을 줄 아는 똑똑한 보험소비자가 되셨습니다