보험을 가입할 떄는 어떤 사고가 나더라도 모두 보장이 된다는 믿음으로 가입을 하지만,
막상 사고가 발생해 후유장해 진단을 받고 보험금을 청구할 떄에 가장 많이 듣는 말이 바로 이겁니다
" 이번 건은 후유장해로 인정되지 않습니다"
손해사정사로서 현장에서 느끼는 건 명확합니다
후유장해 보험금은 단순히 장해가 있다고 해서 지급되는 게 아니라는 것입니다
보상 인정 여부는 보험약관이나 의학적인 평가, 그리고 입증 자료에 따라 극명하게 갈리게 됩니다
오늘은 보험 실무 경험을 바탕으로 후유장해 보상의 지급 여부를 좌우하는 세 가지 핵심 포인트를 명확하게 정리해드리려고 합니다
1. 장해의 영구성- 완치 가능성이 있느냐, 없느냐
후유장해는 단순한 부상이나 질병이 아니라 치료 후에도 영구적으로 남은 신체 기능의 손실을 의미합니다
약관에는 이렇게 기재되어 있습니다
' 장해라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손 상태 및 기능상실 상태를 말한다'
'포함되지 않는 것 : 다만 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다'
'영구적이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정된 경우를 말한다'
'치유된 후라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다
즉, 완치 가능성이 있는 일시적 증상은 후유장해로 인정되지 않습니다
예를 들어 볼까요?
교통사고로 무릎 인대가 손상되어 일시적으로 절뚝거렸지만, 6개월 치료 후 정상 보행이 가능하다면 후유장해가 아닙니다
같은 사고로 인대가 완전히 파열되어 재건 수술을 했음에도 무릎의 굴곡, 신전 제한이 영구적으로 남았다면 후유장해로 인정받게 됩니다
여기서의 핵심포인트는 바로 장해가 의학적으로 조착(치유 상태)이 되었는 지와 시간이 지나도 회복이 불가능한 영구적인 손상인 지 입니다 이런 판단은 주치의 소견과 함께 장해진단서의 내용으로 확인이 가능합니다
진단서에 회복가능이나 추후 경과 관찰 요함 등으로 기재되어 있다면 보험사는 보험금 지급을 거절할 수 있습니다
2. 장해의 정도(%)- 약관상 평가 기준에 맞는가
많은 분들은 '불편하면 장해지'라고 생각하지만 보험은 정량적 기준에 따라 판단합니다
각 보험사 약관에는 장해분류표라는 것이 존재하며 거기에는 신체 부위별 기능별 손실 정도가 세밀하게 구분되어 있습니다
예시: 팔 관절 장해의 약관 기준
구분 장해내용 장해율(%)
관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때 완전강직(관절굳음) 30%
관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4이하로 제한 20%
관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2이하로 제한 10%
관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4이하로 제한 5%
즉 같은 팔 부상이라도 운동제한이 50%냐, 75%냐에 따라서 지급금이 크게 달라지는 것입니다
또한 평가기준이 동일하지 않기 때문에 장해진단서는 반드시 약관 기준에 맞게 작성되어야 합니다
3. 장해의 인과관계-사고 또는 질병과 직접 관련 있는가
한 고객이 허리디스크 수술을 받고 하지마비 20%장해를 주장했습니다
하지만, 조사 결과 허리디스크는 5년 전부터 있었고 이번 사고는 단순한 넘어짐이었습니다
보험사는 이렇게 판단했습니다
"기존 질병이 악화된 것으로, 이번 사고로 인한 직접 장해로 보기 어렵다"
라고 말이죠 결국 지급이 거절되었습니다
핵심포인트는 사고 당시의 진료기록과 영상자료 ( MRI, X-ray) 가 일관되어야 합니다
기존 질환이 있다면 이번 사고로 인해 악화된 의학적 근거가 필요합니다
의사 진단서에 본 장해는 oo사고로 인한 결과로 판단됨 이라는 문구가 명시되면 확률이 높아집니다
손해사정사가 본 후유장해 보상 핵심 체크리스트
확인항목 설명
영구성 회복 불가능한 상태인 지, 증상이 고착되었는 지
정도(장해율) 약관 기준에 맞게 의학적 수치로 표현되었는 지
인과관계 사고.질병과 직접 관련이 입증되었는 지
장해진단서양식 보험약관용인 지
보장내용 확인 장해종류(상해/질병)가 해당특약의 보장 범위 내인 지
자주 오해하는 부분을 정리하자면
1) 장해 진단서만 있으면 무조건 지급된다?
아닙니다 장해진단서는 참고자료일 뿐이고 보험사는 반드시 의학적 타당성+약관기준을 함께 검토합니다
2) 병원에서 경미하다고 해도 손해사정사의 도움으로 가능?
보험사는 서류 표현과 문구 하나로 지급여부를 달리 판단합니다
전문 손해사정사의 도움을 받으면 보험약관상의 기준에 맞춰 서류를 보완해 청구 가능성이 높아집니다
보험금 지급 여부는 단순히 장해가 있느냐 없느냐로 결정되지는 않습니다
그보다 더 중요한 건 그 장해가 약관상 정의에 맞게 입증되었는가입니다
손해사정사로서 강조하고 싶은 말은 하나입니다
'후유장해는 감정이 아니라 증거로 싸운다'
의학적 증거(진단서, 영상자료) 법적근거(약관조항,장해분류표)
논리적 인과관계가 삼박자를 이룰 때 비로소 보상이 인정됩니다
마무리 tip
장해진단서는 반드시 보험용으로 요청하세요
치료 종료(고착) 시점에 진단을 받는 게 중요합니다.
사안에 따라 6개월 또는 1년 이상이 지나야 장해가 인정되는 경우가 있습니다
청구 전 약관의 장해기준을 미리 확인하세요
손해사정사 상담을 통해 서류 표현을 미리 점검하면 불필요한 분쟁을 예방할 수 있습니다
