암 진단을 받는 순간에 가장 먼저 떠오르는 생각은 아마도 '보험금은 얼마나 받을 수 있을까?' 이지 않을까 생각합니다
하지만 막상 보험회사에 보험금 청구를 하면
'이건 일반암이 아니라 유사암입니다' 라는 말을 듣고 당황해하는 분들이 많습니다
두 암 모두 암이라는 단어다 붙어 있지만 보장금액의 차이는 생각보다 큽니다
이번 글에서는 손해사정사의 입장에서
일반암과 유사암의 기준
보장금액의 차이
분쟁이 자주 발생하는 포인트 등을 중심으로 정리해드리겠습니다
우선 일반암을 말씀 드리기 전에 종양에 대해서 먼저 살펴보겠습니다
1. 일반암이란
보험 약관상 일반암은 악성 신생물을 의미합니다
일반암에는 우리가 흔히 알고 있는 대부분의 암이 포함됩니다
위암, 대장암, 폐암, 간암, 췌장암, 유방암, 혈액암
이들은 모두 조직검사상 악성세포의 침윤이 명확이 확인되어야 하며 C00~C97로 표기합니다
2. 유사암이란
유사암은 쉽게 말해서 암과 비슷하지만 악성도가 낮은 종양을 말합니다 대표적으로 다음과 같은 암이 여기에 포함됩니다
갑상선암 (C73)
제자리암(C00~C09)
경계성종양(D37~D48)
기타피부암
갑상선암은 과거에는 일반암으로 분류되었지만, 약관이 개정되면서 유사암으로 변경되었는데 다음과 같은 이유때문입니다
- 갑상선암은 완치율이 90% 이상으로 치명률이 낮습니다
- 수술 후 약물 치료로 관리가 가능하므로 치료비 부담이 적습니다
- 건강 검진으로 쉽게 진단이 가능하여 조기 발견율이 높습니다
그래서 대부분의 약관에서는 유사암으로 명시가 되어 있습니다
3. 보장금액 처이-왜 이렇게 크나?
가장 큰 차이는 지급보험금입니다
구분 일반암 유사암(소액암)
지급비율 가입금액의 100% 가입금액의 10~20% 또는 별도 특약가입
예시(1억원 가입시) 1억원 지급 1~2천만원 지급
대표 예 위암,폐암,간암 등 갑상선암, 제자리암 등
예를 들어 암 진단비를 1억원 가입자의 경우 일반암으로 인정되면 1억원 전액을 받지만, 유사암으로 분류되면 1~2천만원 정도만 지급받게 됩니다
이 때문에 보험금 분쟁의 상당수가 "일반암 vs 유사암" 구분 문제로 발생합니다
4. 분쟁이 자주 발생하는 핵심 포인트
1) 갑상선암은 가장 대표적인 유사암입니다 하지만 전이 소견이 있거나 림프절까지 침범된 경우에는 일반암으로 인정받을 여지가 있습니다 실제로 병리보고서에 림프절 전이 소견 잌ㅆ으면 일반암 판정 가능성이 높아집니다
이는 가입 당시 원발암 조항에 대한 설명의무를 이행했는 지가 가장 중요한 포인트가 될 수 있습니다
2)제자리암은 조직 내에 암세포가 존재하지만 기저막까지는 뚫지 않은 상태입니다 이경우에는 대부분 유사암으로 분류가 되며 약관에서는 상피내암 또는 제자리암으로 명시되어 소액 지급됩니다
3)병리보고서의 표현 차이
보험금 판단의 핵심은 병리학적 진단서입니다
병원 진단서에는 암이라 적혀 있어도 병리 보고서에서 경계성이나 저등급 등의 표현이 있으면 보험사는 유사암으로 처리됩니다
이 때문에 손해사정사는 병리보고서, 진단서, 수술 기록지 등을 모두 대조해 판단을 합니다
특히 진단코드 (C vs D) 만으로는 정확한 구분이 어렵기 때문에 의학적 판단과 약관해석을 병행해야 합니다
요약하자면
암보험에서 암이라는 단어는 같지만 일반암과 유사암은 보장 범위와 보장 금액이 전혀 다릅니다
일반암은 침윤성이나 전이가 가능하며 고액 지급합니다
유사암은 초기단계나 전이나 침윤이 없으며 저액 지급합니다
갑상선암은 대부분 유사암으로 분류되지만 전이시에 일반암 진단도 가능합니다
보험금은 코드(C/D)와 같은 병리소견으로 최종 결정합니다
따라서 단순히 암 진단을 받았다는 사실과 더불어서 내 진단이 약관상 어떤 암에 해당하는 지를 반드시 확인해야 합니다
보험금은 진단명이 아니라 근거자료로 결정됩니다
보장 차이를 알고 미리 대비한다면 혹시 모를 분쟁에서도 내 권리를 온전히 지킬 수 있습니다