최근 들어서 백내장 수술비 보험금이 예전보다 줄거나 지급이 거절되었다는 이야기를 들어보신 적 있으신가요?
과거에는 수술만 받으면 대부분 보험금이 지급되던 시절이 있었지만, 지금은 같은 수술을 받더라도 보험사에서 지급 거절이나 축소를 통보받는 사례가 늘어나고 있습니다
오늘은 손해사정사의 시선으로 '왜 백내장 수술비가 지급되지 않는가" 그리고 보상을 받기 위해서 반드시 확인해야 할 핵심 포인트를 자세히 설명드리려고 합니다
1. 백내장 수술의 급증과 보험사의 지급 심사의 강화
백내장은 노화로 인해 수정체가 혼탁해지는 질환으로 고령화 사회가 되면서 자연스럽게 수술 건수도 빠르게 증가하고 있습니다. 문제는 백내장 수술비를 청구하는 실손보험과 수술특약 청구가 급증하면서 보험사들이 예상보다 많은 보험금을 지급하게 되어 손해율이 급격하게 증가하고 있다는 사실입니다
금융감독원의 자료에 따르면 최근 5년간 실손보험 지급액 중 백내장 수술비가 차지하는 비중이 급격히 상승했다고 하는데요 그 결과로 보험사들은 다음과 같은 내부 방침을 세웠습니다
- 수술의 치료 필요성을 엄격하게 검토한다
- 시력교정 목적 수술은 보장하지 않는다
- 의학적 근거(검사자료) 가 부족하면 지급을 보류한다
결국 과거보다 훨씬 까다로운 기준이 적용되면서 수술을 받았다고 해서 무조건 지급되는 구조는 이제는 사라진 셈이죠
2. 보상이 축소되는 주요 이유
아래에서 보시는 내용이 실무에서 자주 접하는 백내장 수술비 보상 축소나 거절 요인들입니다
다시 말씀드려서 백내장 진단이 있더라도 보험사는 시력이 충분히 유지되고 생활에 지장이 없다면 치료 목적이 아니다라고 주장할 수 있습니다. 즉 단순히 노화로 인한 혼탁 정도라면 보상에서 제외될 수 있고 또한 보험사는 백내장 정도를 평가하는 백내장 단계 기준을 들며 3단계 이상이어야 지급한다라고 주장하지만 대부분의 보험 약관에는 이런 기준이 명시되어 있지 않습니다.
3. 판례 참고
부산지방법원 판결(2023년)
보험사가 치료 목적이 아니다라며 백내장 수술비 지급을 거절했으나 법원은 의학적으로 수술이 필요했도 약관에 없는 기준을 적용한 것은 부당하다며 보험금의 90% 지급을 명령했습니다
이처럼 법원은 의학적 필요성이 있고 약관상 제한이 없다면 지급해야한다는 입장을 취하고 있습니다
또한, 고령자, 상급종합병원 수술, 단초점렌즈 수술 등에 대해서는 비교적 수술 입원성을 인정하는 기준 완화 움직임이 보인다는 보도도 있습니다
4. 손해사정사 관점에서 강조하고 싶은 대응 포인트
손해사정사는 의료기록과 약관을 분석해 보상 정당성을 입증하는 전문가입니다
백내장 수술비 분쟁에서도 준비가 필요합니다
보상 축소나 거절 위기에 처했을 때 손해사정사의 시선에서 준비해야 할 증빙과 전략은 다음과 같습니다
1) 진단과 검사 결과
수술과 안과검사, 세극등현미경 검사, 굴절 검사 등 객관적 검사 결과
수정체 혼탁 정도, 시력 저하 수치, 증상 소견
2) 수술 필요성을 뒷받침하는 소견서/ 의료기록
수술이 의학적으로 필요하다는 의사 소견
시력 저하, 생활불편 정도, 약물 치료의 불가 또는 한계 진단
3)수술 및 비용 내역 자료
수술확인서, 수술기록지, 인공수정체 종류 명시
비용 영수증, 비급여 항목 비용 명세
4)입원 여부
수술 후 병원에 치류한 시간, 관찰.관리 기록 등
입원 요건 충족여부를 확인할 수 있는 기록
5) 법리적/약관적 대응 분석
과거 판례나 소비자 보호 사례 참고
이 과정을 통해 보험사의 부당한 지급 제한을 해석하고 소비자가 정당한 보상을 받을 수 있도록 조력합니다
5. 결론: 지금은 증거의 시대
백내장 수술비 보상을 받기 위한 핵심 요약
구분 준비서류 체크포인트
진단단계 세극등현미경,시력검사결과 시력저하 수치,혼탁정도
수술단계 수술확인서, 의사소견서 치료목적 명시 여부
청구단계 영수증,내역서 비급여 항목 구분
6. 마무리하면서
보험은 문제가 생겼을 때 얼마나 제대로 보장받을 수 있느냐가 핵심입니다
수술비 보상이 축소되는 현상 속에서도, 약관의 해석과 증빙 준비만 잘해도 충분히 보상 가능성은 있습니다
백내장 수술비 보상이 축소되는 이유는 단순히 보험사가 안 주려고 한다가 아니라 보험사와 가입자 간의 해석 차이,
증빙 불충분, 그리고 심사 기준 강화가 복합적으로 작용하기 때문입니다
소비자 입장에서는 수술 필요성의 의확적 근거 확보, 객관적 검사 및 기록 확보, 약관 조항의 정확한 이해
손해사정사의 전략적 대응
이 네가지를 준비하면 보상 거절 리스크를 낮출 수 있습니다
혹시 이미 백내장 수술을 받았는데 보험사로 부터 지급 거절을 통보받으셨나요?
그렇다면 지금이라도 손해가정사와 함께 서류를 점검해보시는 건 어떨까요?
단 한장의 검사 결과가 보험금의 운명을 바꿀 수도 있다는 사실을 꼭 기억하시기를 바랍니다