손해사정사가 알려 주는 실전 가이드
보험금 청구는 단순히 서류 몇 장 내면 되는 일이 아닙니다 서류 하나 차이로 보험금이 수백만원 이상 달라질 수 있기 때문인데요. 실무에서 보면 보험사가 서류 불충분을 이유로 청구를 반려하거나 보상불가 판단하는 경우가 많습니다 하지만, 대부분은 소비자가 병원에서 어떤 서류를 준비해야 하는 지 몰라서 생기는 문제입니다
오늘은 손해사정사 입장에서 본 실전 청구 가이드로 병원에서 꼭 받아야 하는 서류와 챙겨야 할 핵심 포인트를 정리해드리겠습니다
1. 보험금 청구 서류는 크게 세 가지 종류의 서류가 필요합니다
구분 내용 발급처
기본서류 청구서,신분증,통장사본 보험사/본인
의료서류 진단서,입퇴원확인서 병원
수술확인서,진료비영수증 등
기타서류 사고증명서, 진단보조자료, 경찰서, 병원 등
진료기록 등
이 중에서 가장 중요한 서류는 바로 의료서류입니다 보험사는 병원에서 발급한 자료를 근거로 손해사정평가를 하기 때문입니다 즉 병원 서류의 내용이 곧 보상의 기준이 되는 셈입니다
2. 병원에서 꼭 챙겨야 하는 핵심 서류 5가지
1)진단서
진단서는 보험금 청구의 출발점입니다 진단서에는 반드시 다음 항목이 명확히 기재되어야 합니다
- 진단명(질병명 또는 상병명)
- 상병코드(예: C50.9 -유방암, M51.1- 추간판 탈출증 등)
- 진단일(최초 진단날짜)
- 발급의사 이름
보험회사는 상병코드를 기준으로 보험약관의 보장대상 여부를 판단합니다
예시)
상피내암(D05)은 유사암
침윤암(C50)은 일반암으로 분류되어 보상금 차이가 큽니다
2)입.퇴원확인서
입퇴원확인서는 입원 보험금, 간병비, 입원특약을 청구하려면 필수입니다 이 서류에는 다음과 같은 정보가 포함되어야 합니다
- 입원일과 퇴원일
- 병명
입원 목적(치료, 수술 등)
3)수술확인서
수술확인서는 수술비, 수술특약 청구 시 가장 중요한 문서입니다 수술명, 수술일,수술방법,집도의 이름이 반드시 들어가야 하며 보험사에서 요구하는 약관상 수술의 정의에 부합해야 합니다
예를 들어 단순한 주사나 시술은 수술로 인전되지 않지만
맘모톰, 갑상선 고주파절제술, 하이푸 등은 신의료기술로 인정되어 절단,절제는 아니나 수술로 인정됩니다
수술비 청구가 거절되는 대부분의 이유는 약관상 수술의 정의 불일치 때문입니다
약관상 수술의 정의 -> 치료를 목적으로 기구를 사용하여 생체에 절단 (특정부위를 잘라내는 것) , 절제 (특정 부위를 잘라 없는 것) 등의 조작을 가하는 것이어야 하고 또한
신의료기술 평가 위원회로부터 인정받은 최신 의료 수술기법은 생체에 절단,절제 등이 없더라도 보험약관상 수술의 정의에 해당합니다
4)진료비영수증 + 진료비 세부내역서
진료비 영수증과 진료비 세부내역서는 샛트로 실손의료비(실비)청구 시 가장 기본이 되는 서류입니다
서류 역할
진료비영수증 총 진료비 금액 및 결제 내역 확인
세부내역서 약제비,검사비,치료비 등 항목별 확인
보험사는 이 두가지를 비교하여 실제 치료가 이루어 졌는가를 검증합니다
꿀팁: 병원 접수에서 실손보험 청구용으로 발급해주세요라고 요청하면 필요한 항목이 포함된 세부내역서를 발급해줍니다
5)영상자료 및 진료기록(선택적)
영상자료는 모든 청구에 필요한 것은 아니지만 분쟁 가능성이 높은 질환일수록 필수에 가깝습니다
예를 들어
암진단: 조직검사결과지
다스크.척추질환: MRI,CT 등 영상자료
3. 보험사가 자주 요구하는 추가 서류들
1) 의사 소견서: 진단서로는 불충분할 때 추가 설명요청
2) 검사결과지: 초음파, 병리, 혈액검사 등 근거자료
3) 수술기록지: 수술과정 및 사용재료 설명
4. 병원에서 서류 발급 받을 때 알아두면 좋은 점
1) 서류 발급 비용은 본인 부담
진단서, 의사소견서 등은 보통 1~2만원 , 영상자료(CD)는 1만원 내외의 비용이 발생합니다
2) 개인정보 보호법상 위임장 필요
본인이 아닌 가족이 대신 서류를 발급 받을 경우
환자 신분증 사본, 가족관계증명서, 위임장을 반드시 지참하셔야 합니다
5. 실무에서 자주 발생하는 실수 top2
실수 문제점
진단서 대신 진료확인서 제출 상병코드 누락으로 거절
세부내역서 미첨부 실손보험 청구 불가
보험사는 날짜,병명,코드,입원일자 네 가지를 핵심기준으로 심사합니다 이 중에서 하나라도 틀리면 보상지연이나 감액지급의 원인이 되니 주의하시기 바랍니다
6. 손해사정사가 추천하는 완벽 청구 서류 세트
실무에서 가장 깔끔하게 청구가 통과된 기준은 다음과 같습니다
1) 보험금 청구 서류 세트 예시(입원 + 수술청구시)
- 보험금 청구서(보험사 양식) 또는 해당 보험사 앱 활용
- 신분증 사본, 통장 사본
- 진단서(상병코드 포함)
- 입퇴원확인서
- 수술확인서
- 진료비 영수증 및 세부내역서
- 의사 소견서 또는 수술 기록지(필요시)
- 영상자료 CD(필요시)
이 조합이면 대부분의 보험사에서 추가 서류 요청 없이 1차 심사 통과율이 매우 높습니다
7. 마무리: 보험청구는 서류 싸움이다
보험금 청구는 감정이 아니라 증거로 판단됩니다 아무리 억울한 상황이라도 서류가 부족하면 보험사는 지급하지 않습니다 "서류는 보험금의 언어입니다" 진단서 한 줄, 코드 하나가 보상의 되고 입퇴원확인서의 문장 하나가 지급 여부를 좌우합니다
정리하자면
구분 서류명 목적
1 진단서 질병.상병 코드확인
2 입퇴원확인서 입원여부 밑 기간확인
3 수술확인서 실제 수술 여부 확인
4 진료비영수증.세부내역서 치료비 항목 증빙
5 의사소견서.영상자료 의학적 필요성 입증
이 다섯가지만 제대로 준비해도 보험금 청구의 80%이상은 완성된 것입니다
보험금 청구는 준비된 사람에게 더 유리합니다
병원에서 서류를 발급 받을 때 한 번 더 꼼꼼하게 확인하고 필요하다면 손해사정사에게 검토를 요청하세요
작은 서류 한장이 당신의 권리를 지켜줄 수 있습니다